今天是：
當(dāng)前位置:
互聯(lián)網(wǎng)助力藥學(xué)改革執(zhí)業(yè)藥師準(zhǔn)備好了嗎？
□ 孫華君 （上海市兒童醫(yī)院藥學(xué)部 主任藥師）
雖然歷史上中藥的供應(yīng)大多由獨立“藥局”承擔(dān)即醫(yī)藥分業(yè)模式,但在當(dāng)代中國，醫(yī)院藥房承擔(dān)了主流藥品供應(yīng)任務(wù)即醫(yī)藥合業(yè)。隨著醫(yī)療改革的深入,尤其公立醫(yī)院藥品零加成、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策的實施,醫(yī)藥分業(yè)正呼之欲出。不論醫(yī)藥是否分業(yè)，執(zhí)業(yè)藥師的服務(wù)醫(yī)療、服務(wù)病人的目標(biāo)永遠不變。
雖然醫(yī)藥管理一直是比較保守的領(lǐng)域，但新技術(shù)的引入帶來了革命性的變化，其中以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為最。不僅帶來藥品供應(yīng)模式的變革，更是促進執(zhí)業(yè)藥師的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。
1．醫(yī)院處方流動藩籬破除，社區(qū)藥店迎來機遇
隨著醫(yī)療體制改革的深入，藥品供應(yīng)體系的變革勢在必行。病人取到藥品才是治療的開始。惟有正確使用藥品，才能實現(xiàn)預(yù)期的治療目標(biāo)。藥品供應(yīng)體系的最根本任務(wù)是保證病人正確使用藥品。目前，門診病人在醫(yī)師開具處方后，到院內(nèi)門診藥房取藥，并獲得用藥指導(dǎo)。從醫(yī)院角度，這種藥品供應(yīng)服務(wù)模式具有規(guī)模效益，但是從病人角度未必，遠距離攜帶運輸過程的條件往往不能滿足藥品質(zhì)量保證條件。《處方管理辦法》第四十二條已經(jīng)明確作了規(guī)定允許病人持醫(yī)院的處方到其他醫(yī)院或者提供相應(yīng)服務(wù)的合法機構(gòu)（例如社區(qū)藥店）調(diào)劑藥品（麻醉藥品等特殊管理藥品除外）。有協(xié)會要求限制醫(yī)院內(nèi)部處方外流到社會藥店，限制病人到院外取藥，雖有從行風(fēng)建設(shè)角度考慮的幌子，但其實是違法的——違反了衛(wèi)計委頒布的《處方管理辦法》?，F(xiàn)實是，雖然可以持某醫(yī)院的處方到任何一家藥店取藥（當(dāng)然，藥店可以供應(yīng)的品種），但是絕多數(shù)醫(yī)院不接受其他醫(yī)院的處方直接調(diào)劑——需要病人再掛號，由該院醫(yī)師轉(zhuǎn)抄處方內(nèi)容方可。蓋因處方合法性難以判定，為避免醫(yī)療糾紛，才有此內(nèi)部約定成俗的規(guī)定。
這是基于傳統(tǒng)習(xí)慣和當(dāng)前現(xiàn)實形成的，主要是醫(yī)療保險支付方式?jīng)Q定的。目前居民醫(yī)療保險實時結(jié)算支付只存在于定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，病人支付藥品費用時，只需要交納按比例承擔(dān)的部分即可。目前這個功能在大多數(shù)醫(yī)保定點藥店尚無法實現(xiàn)。但是，明年有望解決——國務(wù)院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)〔2017〕37號）“50.試行零售藥店分類分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。”在家門口的社區(qū)藥店可以實現(xiàn)與醫(yī)院藥房同等的醫(yī)保支付待遇，誰還會排長隊等候取藥，大包小包地拎著長途跋涉呢？這個時候，醫(yī)院藥房必然式微。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號）中指導(dǎo)的“（十五）進一步破除以藥補醫(yī)機制。……具備條件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機構(gòu)剝離。”則是水到渠成的事情了。
2．借力互聯(lián)網(wǎng)，執(zhí)業(yè)藥師大展宏圖
互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)使醫(yī)院間、醫(yī)院與其他醫(yī)療機構(gòu)或藥店之間的數(shù)據(jù)交換與信息傳遞暢通無阻。已有互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與地區(qū)政府合作，將醫(yī)院處方傳至互聯(lián)網(wǎng)平臺，實現(xiàn)了醫(yī)院處方信息的社會化共享，理論上所有醫(yī)療機構(gòu)（包括藥店）可以共享該處方信息，病人到任何一家醫(yī)療機構(gòu)或藥店（多數(shù)是就近社區(qū)藥店）憑就診身份識別號調(diào)劑該處方，解決了手寫處方容易被偽造的處方合法性疑慮。醫(yī)療保險結(jié)算支付只需要識別病人身份，藥品等費用的結(jié)算支付在任何醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)藥店端都可以完成。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)拓寬了信息溝通渠道，當(dāng)健全社區(qū)藥店與處方醫(yī)師之間的實時溝通渠道之后，傳統(tǒng)藥店執(zhí)業(yè)藥師單憑一張?zhí)幏綄徍说木置鎸⒌玫綐O大改觀，藥店的電腦可以與醫(yī)院的電腦聯(lián)網(wǎng)，藥師可以看到病人諸多基礎(chǔ)信息，并根據(jù)病人病情進行處方審核。藥師審核處方過程中有任何疑問可以即時與醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)溝通，保證用藥安全。當(dāng)醫(yī)院處方可以在任何一家藥店進行調(diào)劑時，醫(yī)藥分業(yè)也順理成章。
社區(qū)藥店也最大限度地為病人解決了藥品運輸攜帶問題。遠途就診者，路途中病人承擔(dān)了一部分藥品供應(yīng)鏈功能，尤其一些有冷藏等特殊要求的部分藥品，病人需要自己攜帶冰壺等工具，但難以實現(xiàn)嚴(yán)格冷鏈，會或多或少地影響藥品質(zhì)量。社區(qū)藥店根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)信息，利用流通企業(yè)的高質(zhì)量供應(yīng)鏈，可以突破藥店供應(yīng)目錄的限制，即使沒有庫存的藥品也可以及時供應(yīng)病人需要，實現(xiàn)按需訂購，服務(wù)民眾。2015年上海市閔行區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點，啟動了家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，實現(xiàn)了分級診療和逐級轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)模式，簽約居民可享受“延伸處方”便利，使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物目錄外的藥品時，處方信息由家庭醫(yī)師提交至互聯(lián)網(wǎng)平臺，藥品流通企業(yè)直接將藥品配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點，既保證了臨床治療，又方便了病人。社區(qū)藥店完全可以承擔(dān)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點的工作，提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。
3．互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)，藥師多點執(zhí)業(yè)勢在必行
醫(yī)院醫(yī)師或者診所醫(yī)師的處方信息通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸時，可以實現(xiàn)“集中審方”，可以由專職執(zhí)業(yè)藥師或者“總藥師”對區(qū)域內(nèi)的處方進行集中審核，既可以提高處方審核質(zhì)量和效率，又可以保證病人用藥安全。對于具體藥店窗口或者柜臺，則不必配備高年資的執(zhí)業(yè)藥師，有利于人才能力的充分發(fā)揮。
藥品供應(yīng)體系中重要的一環(huán)是藥品經(jīng)過藥師調(diào)劑發(fā)到病人手中。尤其藥品的互聯(lián)網(wǎng)銷售過程，該環(huán)節(jié)的缺陷問題尤顯得突出。鑒于藥品的特殊性，面向個人的互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售并非一般意義的普通商品互聯(lián)網(wǎng)訂購、物流、使用的過程。處方藥品的互聯(lián)網(wǎng)銷售應(yīng)理想模式是——處方藥的訂單信息源自醫(yī)院醫(yī)師或者診所醫(yī)師，病人依托于最方便的社區(qū)藥店完成運輸，經(jīng)藥師審核處方、進行用藥指導(dǎo)之后才能取到該藥?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)對藥品供應(yīng)體系變革的體現(xiàn)更多的是信息提供、藥品供應(yīng)流通服務(wù)的完善，而非藥品的任意購得。
以上環(huán)節(jié)中，執(zhí)業(yè)藥師審方的過程均可與病人不直接見面，所需信息均可通過互聯(lián)網(wǎng)獲得。一個執(zhí)業(yè)藥師可以服務(wù)區(qū)域內(nèi)多個藥店的處方，按照當(dāng)前管理規(guī)定，勢必需要實施多點執(zhí)業(yè)登記，類似目前醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)登記管理辦法。執(zhí)業(yè)藥師注冊登記管理的思路理應(yīng)適應(yīng)當(dāng)前改革趨勢，未雨綢繆，管理思路改革在前，以保護廣大執(zhí)業(yè)藥師的合法權(quán)益。
互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，加速了醫(yī)藥改革，加速了醫(yī)藥分業(yè)進程。醫(yī)藥分業(yè)，使病人有更多的自主選擇權(quán)，可以到任何一家社區(qū)藥店取藥，醫(yī)師處方與取藥之間關(guān)聯(lián)必然被切斷，目前擔(dān)憂的行風(fēng)問題可以迎刃而解了。同時，對執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)要求也必然提高，從當(dāng)前重點關(guān)注非處方藥品或小部分處方藥品，轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注所有處方藥品，對執(zhí)業(yè)藥師提出了更高的要求。執(zhí)業(yè)藥師，您準(zhǔn)備好了嗎？▲
